자폐아동에 대한 미술치료

Ⅰ. 자폐아동에 대한 미술치료 접근

   

 

 

1. 자폐증(Autistic Disorder)

 

1) 자폐증의 정의

 :  Kanner(1943)

 ․ 생의 초기부터 사람과 상황에 대하야 평상적인 방법으로 자신을 관련시키지 못하는 사회성 발달장애

 ․ 타인들과 감정적인 접촉을 발달시키는 유아의 능력을 조절하는 생물학적인 조직의 결핍으로 야기된 심리병리학적인 이론의 내생적 형태

 ․ 이 아이들은 동일성을 유지하고자 하는 강박적인 욕구를 가지고 있어서 정교화된 의식적이고 틀에 박힌 행동을 발달시킨다고 하였다. 또한 이들은 단순 암기력이 좋고 정상적인 신체적 외양을 가지고 있으므로 정상적인 인지 능력을 성취할 수 있다고 결론 내렸다.

 

 참고> Asperger(1944)

 ․ 출생 후 2년째부터 장애가 존재하며 전체환경에 생생한 관계를 형성하는 능력에 기본적인 장애가 있는 것.

 ․ 그러나 아스퍼거는 아동들이 학교에 들어갈 무렵까지 상당한 언어능력을 발달시킨다고. 어휘력과 문법능력은 좋으나 대화기술이 손상되어 있고 말의 크기, 어조, 흐름이 이상하하다. 

 

2) 자폐증의 발생빈도

  통계에 의하면 자폐증은 신생아 일만명 당 4.5명 정도가 발생, 정확한 진단을 내리지 못하는 자폐행동을 보이는 아동이 일만명당 15명 내지 20명으로 통계적으로 집계되어 있다. 발병률은 나라에 따라 현저한 차이 -서로 다른 진단기준, 유전, 환경요인에 기인-를 보이는데 한국은 지리적, 환경과 문화적으로 근접한 일본을 기준으로 발병률을 계산한다.(일본은 일만명당 16명으로 산출)

 

  남아가 여아에 비해 3배정도 발생률이 높고 자폐증 외의 많은 발달장애가 남아에서 더 많이 발생된다.

(최근 여러 보고에서는 그 차이들이 일치하지 않는다)

 

3) 진단적 쟁점

 

 ․ 진단도구

  - DSM-Ⅳ에 의하면 자폐장애는 전반적 발달장애에 속하며 이 장애에는 자폐성 장애, 레트장애, 소아기붕괴성 장애, 아스퍼거 장애, 달리 분류되지 않는 광범위성 발달장애가 포함된다. 이 진단은 지금까지 연구되어져 왔던 증후군에 관한 이론과 내용을 첨부 보완함으로써 진단의 오류의 범위를 축소시켰으나 행동상의 범주가 모호하고 검사자나 관찰자의 주관적 판단이 개입될 수 있어 진단의 오류가 뒤따르게 될지도 모르는 문제를 가지고 있다.

(부록 : 1)DSM-Ⅳ 참조하세요)

  - 아동기 자폐증 평가척도 : CARS(Childhood Autism Rating Scale) 임상적 판단에 비교할 때 CARS는 좋은 준거타당도를 가진다. 이 척도는 아동을 잘 아는 여러사람에 의해 평가가 이루어 질 수 있고 또 구조화된 관찰기간이 표구되지 않는다는 것이다.

 

 ․ 특징에 의거하여 알 수 있는 방법

 

  - 유년기의 특징

  자폐유아는 음식물을 삼키거나 받아먹는 데 문제가 있다. 그리고 부모가 알 수 있는 유아의 자폐성향은 우는 것으로 짐작할 수 있다. 대체 두 양상으로 알 수 있는 데 하나는 대개 밤과 낮 동안 지나치게 소리를 지르며, 우는 것을 달래기가 매우 어려운 아이가 있다, 이 경우 울음을 그치게 하는 방법인 유모차나 자동차를 태워주는 것인데 그것도 정지를 하면 다시 울기 시작한다. 이런 아이는 뻣뻣하여 안기려 하지 않고 씻기거나 옷을 갈아 입힐 때 힘들게 한다.

 

  두 번째 부류의 아이는 별로 보채지도 않고 조용히 있으면서 하루종일 유모차나 침대에 누워 있으려 한다. 이런 아이들은 첫 번째 불에 비해 부모를 덜 걱정하게 만드는 것은 사실이나 음식을 시간 맞춰 주고 적당한 운동, 놀이가 절대적으로 필요한 아이다. 아이가 전혀 팔을 올려 무언가를 잡으려 하지 않고 엄마 품에 찰싹 달라붙지 않는 다는 점, 사람이나 차, 경치에 호기심을 갖지 않고 엄마의 관심을 끌려는 소리나 몸짓도 하지 않는다.

  자폐증은 대개 아동이 2세 이상 되어야 알 게 되어 부모가 너무 늦게 전문가에게 검진을 의뢰하여 자폐증으로 판명되었을 때 부모는 보다 일찍 알았어야 했던 점을 후회하게 되는 사례가 많다.

 

  - 만 3세 이상 아동의 자폐증을 알 수 있는 방법

구    분	특    징
신체동작	․ 오랫동안 몸을 흔들거나 돌린다.  ․ 손을 날개치듯 파닥인다.  ․ 발끝으로 걷는다  ․ 안기지 않거나 안겨도 몸이 뻣뻣하다.
행    동	․ 일정한 행동이 반복된다.  ․ 손을 물어뜯거나 머리를 박는 등의 자해행위를 한다.  ․ 특정한 물건에 집착한다.  ․ 물건을 돌리거나 휘두르거나 두들긴다.  ․ 물건을 일렬로 늘어놓기를 잘한다.  ․ 오랫동안 초점없이 허공을 응시한다.  ․ 산만하고 과다행동을 보인다.  ․ 파괴적이어서 물건을 부수거나 잘 던진다.  ․ 물건을 잡고 냄새를 맡거나 맛보려고 한다.
언    어	․ 의미없는 소리를 중얼거린다. 또는 같은 말을 반복한다.  ․ 남의 묻는 말을 대단 대신 따라서 한다. 반향어를 쓴다.  ․ 말을 해도 대명사를 특히 혼돈하거나 쓰지 못한다.  ․ “나”라를 말을 사용하지 못한다.  ․ 위치를 나타내는 어휘, 조사 등에서 혼돈한다.  ․ 간단한 지시를 따르지 못한다.   ․ 말에 억양이나 리듬이 없다.  ․ 원하는 물건을 얻기 위하여 때를 쓰거나 울거나 잡아끈다.  ․ 말을 하려 하지 않는다.  ․ 언어습득이 훨씬 늦다.
사 회 성	․ 시선을 바르게 주지 않는다.  ․ 상황의 변화에 대응하지 못한다.  ․ 낯선 사람에게도 반응하지 않는다.  ․ 남에게 대응하는 미소가 없다.  ․ 타인의 표정에 반응하지 않는다.  ․ 손을 내밀거나 요구하지 않는다.  ․ 또래와 어울리지 못한다.  ․ 대소변 훈련이 잘 안되고 훈련이 지체된다.  ․ 다른 아동이 놀이에 꺼어들지 못하고 모방도 못한다.  ․ 옷을 입고 신발을 신는 것을 늦게 습득한다.
감    각	․ 특정 음에 귀를 막는다.  ․ 때리거나 아픈 자극을 주어도 반응하지 않는다.  ․ 자연광 아래에서도 눈을 감거나 찌푸리거나 곁눈질하며 다닌다.

 

4) 특징

 

 (1) 핵심 증상*

  - 사회능력 : 애착, 사회적 모방, 함께 주의하기와 지향하기, 정서 지각과 표현, 상징놀이

  - 언어능력 :

  - 인지능력 : 범주화, 기억, 마음이론*, 실행기능, 반복적 행동과 관심

 (2) 관련된 증상들

  - 자해행동

  - 수면장애

  - 섭식장애

  - 감각자극에 대한 비성정적인 공포와 반응

 

5) 다른 전반적 발달장애

 

 (1) 아스퍼거 장애 : 일반적으로 지적, 형식적 언어기능은 비교적 손상되지 않았으나 자폐증에서 나타나는 상호적인 상호기능의 손상이 수반될 때 아스퍼거 증후군 진단이 내려진다.

 (2) 렛트장애 : 생애 첫 해에 시작되는 진행적 신경학적 장애, 생후5개월까지는 정상적으로 발달하다가 그 후 과거에 배운 기술을 상실하게 되는 시기가 포함된다. 심한 언어발달, 정신지체를 수반한다.

 (3) 아동기 붕괴성장애 : 2년간은 정상발달하다가 자폐적 상태가 나타나는 특징이 있다. 붕괴기간 이후에는 자폐장애와 구별하기 힘들다.

 (4) 비전형적 자폐증/특정화되지 않은 전반적 발달장애 : 자페증상을 보이나 진단에 요구괴는 영역에 손상을 보이지 않는다.

 

6) 감별진단

 

 (1) 정신지체

 (2) 발달적 언어장애

 (3) 아동기 정신분열증

2. 이론틀

 

1）사회인지(social cognition)

 

  우리는 현장에서 아동의 발달단계를 확인하게 된다. 생애주기별 접근해야하는 사회복지에서 아동기, 청년기, 성인기로 생애를 대별하고 그 시기 내에서 인지, 언어. 자아 등 심리적 특성의 발달과정을 알아야 함은 강조해도 지나치지 않을 것이다. : 신체 운동기능, 인지발달, 언어와 의사소통 능력, 기질과 애착발달, 성격 및 사회성 발달, 자아, 성역할 발달을 거치면서 사춘기, 성인기 등

  자폐증에 대한 설명에서 마음이론이란 것을 논의한 적이 있다. 이는 자폐아동의 증상에서 나타나는 인지능력에 대한 부연설명에서 필요한 부분이다. 그러므로, 본 자폐아동에 대한 미술치료적 접근 사례설명에 앞서 사회인지발달에 대한 이야기를 하고자 한다.

 

  사람과 관련되는 모든 대상의 제반특성에 관한 사고와 판단을 의미하는 대단히 광범위한 개념이다. 사회적 행동이 대인관계에서 나타나는 표면적인 특징이라면 사회인지는 대인관계나 사회적 조직 내에서 사회적 행동을 결정하는 내재적 과정이다. : 감정, 정서, 의도, 성격, 욕구, 신념, 행동의 원인 등 개인의 내재적 특성 뿐만 아니라 우정, 공격성, 이타성 등 개인간의 특성과 정의, 인습, 도덕성 등 사회적 집단과 조직 내의 상호관계에 대한 사고, 이해, 판단, 개념화의 전 과정을 대상으로 하는 인지이다.

 

  - 1단계. 사회적 존재에 대한 인식

 

  - 2단계. 사회인지를 지향하는 욕구

 

  - 3단계. 사회인지를 수행할 수 있는 기술로서의 추론

 

2) 마음의 이론(theory of mind)

 

  다른 사람이 자신과는 다른 믿음, 바람, 의도를 가지고 있다는 것을 이해하는 마음(마음이론)은 영아기부터 점차 발달하기 시작하여 3,4세 경에 확실하게 된다. 자폐아동이 마음이론의 발달에 특정한 손상을 보인다고 한다. 이런 손상은 자폐아동의 사회적 이해와 의사소통에 대한 어려움을 설명할 수 있다.

  마음이론이란 경험, 내재적 상태 및 행동간의 관계를 이해하는 아동의 사고체계를 의미한다. (Wellman. 1979. 1988. 1990) 타인의 마음이 행동을 매개하는 일련의 과정에 대해서 아동이 생각하고, 판단하고, 이해하는 양상들에 대해 최근에 이 분야 학자들이 붙여준 용어가 아동의 “마음의 이론”이다.

   마음의 이론은 아동이 타인의 생각. 욕구. 감정 등을 정확하게 추론하는 능력과 이러한 추론을 바탕으로 특정 상황에서 타인의 행동을 정확하게 예언하는 능력의 발달과정을 보여준다.

  마음이론은 크게 두가지의 능력으로 구성된다.

 

  - 타인의 내재적 상태를 정확하게 이해하는 능력

  - 아동이 형성하는 타인의 신념에 대한 표상을 근거로 타인의 행동을 예언하는 능력

 

  아동이 정확한 행동예언능력을 갖기 위해서는 사람은 신념이 실재와 다르더라도 자신이 옳다고 생각하는 신념에 따라 행동한다는 사실을 이해해야 한다. 욕구와 신념이 갈등을 일으키는 경우, 욕구가 아닌 신념이 행동을 주도한다는 사실을 이해할 때 타인의 행동에 대한 올바른 행동예언이 가능하다.

 

3) 마음이론의 발달과정

 

  아이를 달래는 행동관찰 : 2세 이전 영아도 초보적인 표상을 갖는다. (Wellman & Gelman. 1992) “아가 추워”

3세 이전까지는 유아는 타인의 욕구나 정서를 추론하고 그러한 추론을 바탕으로 하는 타인의 행동을 예측하는 것은 가능하나 타인의 생각이나 신념을 정확한 표상하는 능력을 갖지 못한다.

 

  3~4세 사이 중요한 발달의 변화가 이루어지는 데, 이땐, 타인의 생각이나 신념의 내재적 상태를 자신의 신념과 구분하여 표현하는 능력을 갖게 된다. 또한 내재된 상태와 실재를 구분하는 능력을 갖는다. 하지만 이를 바탕으로 타인의 행동을 예언하는 데는 한계가 있다.

 

  4~5세는 초보적인 마음이론의 발달이 완성되는 시기이다. 이 시기에는 실재가 아니라 신념이 행동을 주도한다는 사실을 이해한다. 타인의 행동은 타인의 경험에 근거한 신념, 지식에 의해 결정되고 이를 자신의 신념과 구분하는 탈중심화된 마음의 능력을 갖게 된다.

 

  아동은 Piaget가 생각한 것보다 일찍 자기 중심성에서 벗어나 탈중심화된 조망수용능력을 갖기 시작한다는 것이다. ‘마음의 이론’에서 볼 때 자기중심성이란 타인의 욕구나 신념에 의해 타인의 생각과 행동을 예측해야 할 상황에서 자신의 욕구나 신념에 따라 타인의 생각과 행동을 예측하는 사회인능력의 한계나 결함으로 간주될 수 있다(Perner. 1991)

 

4) 마음이론의 활용

 

  최근 이루어진 종단적 연구에서 Ozonoff 와 McEvoy(1994)는 자폐 청소년을 3년간 추적조사한 결과에서 마음이론 능력이 3년간 증가하지 않았음을 증명하였다. 이는 결국 자폐아동의 마음이론 능력이 단순히 지체된 것이 아니고 정상에서 벗어났다는 제안을 지지하고 있다.

  - 흥미로운 것은 언어정신연령과 언어 IQ점수 모두 마음이론과제의 성공적 수행에 전제조건이 될 지 모른다는 결론을 내렸다.

  - 함께 주의하기와 모방 등의 언어이전의 결함이 후에 마음이로 손상에 기여하는 것으로 보인다.

  - Mundy와 Sigman(1989)은 출생 후 첫 해동안에 양육자와 주의를 공유하는 경험이 초기의 함게 주의하기 기술의 발달을 촉진한다고 보았다.

  - 주의를 공유하는 능력은 생후 3, 4년부터 타인의 믿음과 의도를 이해하는 것으로 발달된다. 생후 첫 1년동안 영아와 양육자간의 초기 모방적 놀이가 영아에게 타인의 행동을 이해하고 또 행동을 예언할 수 있도록 유도한다고 볼 수 있다.

 

3. 사례연구

 

  예술의 본질과 예술 창조와 자폐증의 “세계”에 관해 독특하게 다룬 자료들이 꽤 있다. 그란딘(Grandin, 1995)은 자폐증이 있는 많은 사람들이 시각적 사고를 한다고 언급한다. “언어에 기초한 사고와 그림에 기초한 사고 사이의 차이점들을 밝혀 보면, 왜 예술가와 회계원이 서로를 이해하지 못하는지를 알 수 있다. 그들은 각각 사과와 오렌지와 같다”. 자폐증이나 아스퍼거 증후군으로 진단을 받은 아동들은 수업이나 의사소통 시에 구체적인 시각적 도구를 이용해서 매우 도움을 받는다는 일반적인 합의가 존재한다. 시각적 도구는 이 아동들의 구체적이고 연상적 사고에 적합하다.

  게다가 이 아동들은 어쨌든지 간에 직접적인 대인관계의 상호 작용으로부터 발생하는 스트레스를 관련 대상의 안전성과 예측가능성으로 재처리하였고, 바로 그 지점에서 그들은 제어하고 의미를 파악할 기회를 발견했다. 일차적 상호 주관성과 이차적 상호 주관성의 개념을 다시 생각해 보면, 자폐증 아동이 일차적 또는 이차적 수준에서 상호 주관성을 유지할 수 없거나 거의 유지하기 힘들다고 볼 수 있다.

타인과의 상호 작용에 의해 매개된 외부 세계와 상호 작용할 수 있는 능력이 제한되어 있기 때문에, 자폐증 아동들은 외부세계와 연결하는 매개적 기능을 하는 대상의 세계로 방향을 돌렸다.

 

1) 자폐아동 미술치료의 지침들

 

  이 아동들을 위해 일하고자 하는 사람들은 모두가 사회적 이야기들(social stories)과 사회적 촉진(social facilitation)이라는 개념 및 도구에 익숙해져야 한다. 매우 구체적이면서도 한정적이고, 지시적이면서도 반복적으로 구조화된 이야기들은 자폐증 환자들에게 특정한 사회적․행동적 과제를 가르칠 수 있도록 구성되어 있다. 그래이(Gray)와 가랜드(Garand)(1993년)는 실례를 활용하지 말아야 한다고 주장했지만, 카츠(Katz)와 예렌(Yellen)(2000년)은 내담자들의 특정 사진들을 활용하여 자신들의 책을 설명한다. 또한 그래이와 가랜드는 아동들이 대화의 역학 관계에 대해 개념을 가질 수 있도록 돕기 위해서는 단순한 도식으로 된 이미지를 제공해야 한다고 주장하면서 “연재만화의 대화들”의 활용에 관해 설명한다. 그들은 주관적 경험에 대해 구체적으로 표현하기 위해 색칠을 해서 감정들을 구분한다. 실체적 대상으로서 이러한 도구들은 효과적으로 그 그룹 환경에 전달될 수 있으며, 아울러 사고도 그 그룹의 특정한 요구에 부응할 수 있다.

 

  어떤 예술 대상, 즉 달리 말해서 그 아동이 만들거나 창조한 것은 장난감이나 책처럼 여타 대상과는 다르다. 그것은 자신의 세계를 만들려는 그 아동의 노력으로 당연히 되풀이된다. 그 아동은 대상을 창조하는 과정에 몰입하고, 그러한 몰입을 통해 그 대상에 추가적인 의미를 불어넣는다. 그 에너지는 타인과 의미 있고 자발적인 상호 작용을 하도록 동기를 부여한다. 또한 그 몰입 과정을 통해 아동들은 자신 스스로의 모습과 자신의 정신적 과정을 드러내 보인다. 확언컨대, 장난감을 비롯하여 이전부터 존재하고 있는 여타 대상들은 아동에 의해 의미가 부여될 수 있으며, 공동 주시(joint attention)의 대상으로서 작용한다. 하지만 예술 대상들이 여타 소재들보다 뛰어날 경우, 그들의 창조 행위는 사회적 연결(social connection)의 기회를 풍부하게 제공한다. 사물놀이(object play)는 아동의 사회적 능력과 세계로의 연결을 발달시킬 수 있는 핵심적 도구이다. 예술 작품은 독특한 의미가 있는 놀이 수단이다.

 

2) 평가과정에 있어서의 예술

 

  기능의 일정 수준에서 아동들의 관심을 끄는 예술 대상을 자주 그리거나 활용하게 하면 그들의 사회적 기능에 관한 유용한 정보를 얻을 수 있다.

  - 그들은 자신의 세계를 인정하거나 참여하고 싶어 하는가?

  - 아니면 그곳에 머물고 싶어 하는가?

  - 그들은 나누고 싶어 하는가?

  - 대상을 추구하는가?

  주의 능력에 대한 평가는 종종 아동의 사회적 성공을 이해하는 데 있어서 핵심적 사안이 된다. 그들은 대상에 충분한 주의를 기울여서 정보를 수집하고 성공적으로 상호 작용을 할 수 있는가? 만일 그럴 수 없다면 훨씬 복잡한 사회적 현실 세계와 상호 작용을 하는 데 문제가 발생할 수 있다. 더구나 아동이 느끼는 흥미의 실마리는 조금씩 얻어지게 된다.

 

  자주 있는 일이지만, 자폐아동은 비지시적 예술 과제에서 재빨리 모습을 드러내는 매우 확고한 관심으로 나타난다. 아동의 세계로 나 있는 창문, 따라서 공동 주시와 사회적 상호 교류의 초점에 대한 기회는 치료 초기에 주어지고 확인된다. 이러한 고착증적 관심을 얼마나 성공적으로 활용하는가가 사회적 개입(social interventions)의 성공 여부를 결정지을 수 있다(Baker, Koegel, & Koegel, 1998).

 

3) 사회로의 창

 

  자폐아이들이 의미 있는 사회 관계를 바란다는 것을 관찰해 왔다. 자폐아동과의 성공적인 생활과 작업하는 것의 요점은 그들과 “우리 나머지”가 의미 있는 사회, 대인관계의 상호작용을 정의하는 점에 있어서 차이점을 골라내는데 있다.  의미에 있어서, 이 중요한 차이점에 대한 타인의 이해와 존중이 없다면, 자폐증에 걸린 사람과의 상호작용은 모든 당사자에게 좌절을 가져온다.

 

  사회 목표를 다룰 때, 정기적으로 질문해야 하는 것은 “이것은 누구의 목표이고,  누구에게 기여 하느냐? 이다. 내가 나와 함께 작업하러 오는 아이에 대해 확립한 잦은 사회 목표는 “눈 맞추기를 늘려라.”라고 표현할 수 있다. 분명히, 타인과 정기적인 눈 맞추기는 관찰자가 우리 눈의 의사소통 표현성을 통하여 대화나 상호작용의 정서적인 subtext(언외의 뜻)를 수집하기 위한 수단으로 뿐만 아니라, 효율적인 의사소통의 기대된 일부이다.

 

  자폐아동들은 눈 맞추기를 매우 지나친 고무적인 것으로 알고 있고, 그런 아이에게 추가된 눈 맞추기 요구와 함께 우리의 말에, 주의를 기울이라고 요구하는 것은 불공정하고, 불합리한 기대가 될 수 있다. 몇몇 아이들에게 누군가가 자기들의 말을 경청하고 있는지를 알 수 있는 좋은 방법이라는 것을 그들에게 보여 준다면, 눈 맞추기를 하게 동기부여 된다는 것을 알았다. 그것은 연결에 대한 우리의 욕구에 기초를 둔 이유보다 이 아이들에게 더욱 적절한 이유이다. 최소 눈 맞추기에서 더 상당한 눈 맞추기로의 이동하는 방법은 미술 표현을 통해서 이다. 만일 미술이 두 당사자가 바라본다면, 간단한 눈 맞추기는 미술 토론에서 흐를 수 있다. 상호 대상을 응시하는 것은 편안한 영역을 성립하고, 이것은 점차적으로  더 많은 불편한 상호작용을 참을 수 있게 한다. 자폐아동은 감정이 실린 토론을 통해서 보다는, 심볼, 은유, 그리고 과제 공유를 통해 더 잘 관계를 맺는다. 언어 편견에 덧붙여, 우리의 문화는 또한 사회성에 대해도 편견을 가지고 있다. 만일, 아이가 동료와 사귐 보다 그 자신과의 사귐을 선호한다면, 뭔가 잘못됐다고 가정하는 경향이 있다. 사교적 아이는 더욱 더 잘 적응된 사람으로 간주된다.

자폐아동에 대한 존경은 집단 환경 내에서 조차도, 고독한 시간과 놀이에 대한 필요나 욕구를 수시로 존경하는 것을 뜻한다.

 

4) 미술치료의 적용

 

감각훈련을 자극하는 미술재료의 사용 및 교구활용

 - 물, 감자가루, 밀가루를 사용한 신체경험활동.

 - 젖은 화선지/종이에 물감으로 그리기,

 - 색변화체험하기. 농담연습, 비눗방울, 물감 불기와 뿌리기.

 - 종이 구겨서 찍기.

 - 함께 그리기와 만들기. 핑거페인팅. 점토작업.

 - 입체적 매체활동

 - 음악, 율동, 놀이감을 활용한 미술치료접근

 - 신체본뜨기

 - 고기능 자폐아동을 위한 사회적 기능 요법들(social skills interventions)

 - 교대 게임(turn-taking game)